Henvisning Udfyld nedenstående formular og send den direkte til os. Eller print den ud og udfyld – her Henvisning* Bandagist Håndskomager CPR nr.* Fornavn* Efternavn* Adresse* Adresselinje By Postnr. Telefon*Diagnose / læge*Ordination / hjælpemiddel*Er der udfyldt LÆ 165?* Ja Nej Betaling* Ovennævnte hjælpemiddel indgår som direkte led i behandlingen og betales af sygehuset/institutionen. Ovennævnte hjælpemiddel er til varig brug, som der skal ansøges hos kommunen. Husk udfyldelse af blanket LÆ 165 Patienten selv EAN nr: Afdeling*RandersSkiveHerningGrenaa
